- หาหมอ OPD ก็เบิกไม่ได้
- พอ Admit เป็นผู้ป่วยใน IPD ก็ยังเบิกไม่ได้อีก
- ไหนบอกประกันเหมาจ่าย เบิกได้หมดทุกอย่าง
- แล้วแบบนี้จะทำประกันไปทำไม โกหก หลอกลวง เดี๋ยวจะฟ้องคปภ.
.
.
เชื่อว่า หลาย ๆ คน คงเคยได้ยินประโยคแบบนี้มาบ้าง
โดยส่วนตัว ก็เคยได้ยินมาครับ ทั้งจากลูกค้าตัวเอง และลูกค้าคนอื่น ๆ
ลูกค้าเคยมาถามครับ
.
Q : หาหมอผู้ป่วยนอก OPD ทำไมเบิกไม่ได้ ทำไมต้องสำรองจ่าย
Me: ที่พบบ่อย ๆ จะมี 3 กรณี ครับ
- #ยอดค่ารักษาวันนั้น (สำหรับ กรุงไทยแอกซ่า เกิน 10,000 บาท ต้อง Fax Claim ซึ่งถ้าเป็นโรคที่ต้องสงสัยว่าเป็นมาก่อน เช่น โรคความดันโลหิตสูง, เบาหวาน อาจจะให้สำรองจ่าย แล้วสืบประวัติว่าเคยเป็นมาก่อนหรือไม่)
- โรงพยาบาลที่ คุณลูกค้าไปหา #ไม่ใช่โรงพยาบาลคู่สัญญา
- ประกันสุขภาพ ที่คุณลูกค้าซื้อ #ไม่มีวงเงินผู้ป่วยนอก ครับ
.
Q : Admit เป็นผู้ป่วยใน IPD ทำไมเบิกไม่ได้ ทำไมต้องสำรองจ่าย
Me: ที่พบบ่อย ๆ ก็จะมี 3 กรณี ครับ
- โรคที่ทำการรักษา #อาจจะเป็นมาก่อนทำประกัน
- #ระยะเวลาในการทำประกัน ยังไม่นานพอ (ซึ่งอาจจะเป็น หรือ เคยรักษามาก่อน)
- #บริษัทประกันต้องการตรวจสอบ ดูว่าลูกค้าเคยหาหมอ เกี่ยวกับโรคนี้หรือไม่ โดยการสุ่มโรงพยาบาล (เพราะตอนกรอกใบคำขอ บางครั้งคุณลูกค้าอาจจะกรอกไม่หมด หรือลืมไปว่าเคยหาหมอ หรือบางครั้งแนบประวัติสุขภาพ รพ.เดียว แต่คุณลูกค้าเคยไปหาหมอ หลาย รพ. เป็นต้น)
.
Q: ไหนบอกประกันเหมาจ่าย เบิกได้หมดทุกอย่าง
Me: ประกันสุขภาพเหมาจ่าย เบิกได้เกือบหมดทุกอย่างครับ
เพราะบางอย่าง #ไม่อยู่ในเงื่อนไขของประกันก็มีครับ เช่น
- วิตามินต่าง ๆ
- อุปกรณ์บางอย่าง เช่น hot-cold pad
- การรักษาที่ยังไม่ได้ "อนุมัติ" เป็นไปตามมาตราฐานทางการแพทย์ (ทดลองอยู่)
- แพทย์ทางเลือก บางประเภทประกัน ก็ยังไม่ครอบคลุม เช่น ฝั่งเข็ม shock wave
- การรักษาที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ เช่น การทำเพื่อความสวยงาม
.
.
สำหรับการรักษา ที่ใช้ค่าใช้จ่ายสูง เช่น การส่องกล้อง การผ่าตัด
(ถ้ารอได้) แนะนำ ให้ทำการ Pre Claim ก่อนนะครับ จะได้รู้แต่แรกเลยว่า เราต้องทำการสำรองจ่ายหรือไม่ บริษัทประกันจะให้สำรองจ่ายเพราะอะไร (ซึ่งจะมีบอกเหตุผลมาครับ โดยทำจดหมายถึงคุณลูกค้า)
โดยระยะเวลาในการ Pre Claim ส่วนใหญ่ไม่เกิน 1-2 อาทิตย์ครับ ขึ้นกับทาง โรงพยาบาลส่งเอกสารให้บริษัทประกันครบถ้วนในการพิจารณาแค่ไหน
.
สำหรับการ #ตรวจสอบประวัติ สุขภาพนั้น บริษัทประกัน มีระยะเวลาในการทำการสืบ #ไม่เกิน90วัน (หลังจากวันที่ได้รับเอกสารครบ)
ซึ่งถ้า ล่าช้ากว่านั้น ทางบริษัทประกัน จะต้องรับผิดชอบโดยการจ่ายดอกเบี้ยในการชำระช้า #ร้อยละ15 ต่อปี
**แต่แนะนำให้ตัวแทน ตามเรื่องให้ครับ จะสะดวก รวดเร็วกว่า**
.
สาเหตุเหล่านี้ เป็นสาเหตุหลัก ๆ ที่
ซึ่งตอนทำการขายประกันสุขภาพ ตัวแทนควรแจ้งให้ลูกค้าทราบนะครับ
หรือในหลาย ๆ ครั้ง คุณลูกค้า อาจจะลืม ไปว่าเคยแจ้ง เราก็ควรบอกเหตุผล ว่าเพราะอะไร ทำไมถึงต้องเป็นแบบนี้ แล้วจะทำอย่างไรให้คุณลูกค้าได้เงินกลับมาเร็วสุดในการสำรองจ่ายไป
.
.
PS.
แค่ขอใช้สิทธิในการตรวจสอบ เป็นเวลาสูงสุด 90 วัน
เพราะตอนเร่ิมทำประกัน ใช้ #หลักสุจริตใจอย่างยิ่ง
คือบริษัท จะเชื่อในสิ่งที่ลูกค้า กรอกมาทั้งหมด
.
.
ตอนทำประกันสุขภาพ
แถลงความจริงทั้งหมด เถอะครับ
ถ้าให้ดีแนบประวัติสุขภาพไปด้วย จะได้เคลียร์ตั้งแต่แรก
เพราะบางทีเราก็ไม่รู้ว่าคุณหมอ เขียนว่าเราเป็นโรคอะไรไปบ้าง
หลาย ๆ ครั้ง ที่ลูกค้า ไม่รู้เลย ว่าคุณหมอเขียนว่าตัวเองเป็นอะไร
จนกระทั่งเห็นในประวัติสุขภาพ
.